Une couverture d’assurance maladie de 25 lakh ne signifie pas nécessairement qu’un assureur paiera la totalité de la facture d’hôpital jusqu’à ce montant. Un exemple de réclamation récente montre comment une clause « frais raisonnables et habituels » peut réduire considérablement le montant payable, même lorsque la facture totale de l’hôpital est largement inférieure à la somme assurée.
Dans le cas partagé, la somme assurée était de 25 lakh ₹ et la facture d’hôpital était de 12 lakh ₹, mais l’assureur n’a payé que 5 lakh ₹ après application des déductions, y compris celles en vertu de la clause des frais raisonnables et habituels.
Quels sont les frais raisonnables et habituels ?
Selon Nikhil Jha, expert en assurance-vie dans le domaine de la santé, il n’existe pas de liste de prix réglementaire universelle fixant le montant qu’un hôpital peut facturer pour chaque procédure médicale. Les hôpitaux peuvent donc avoir des tarifs différents pour un même traitement.
« Pour limiter toute tarification irrationnelle pratiquée par l’hôpital, les assureurs imposent des tarifs raisonnables et habituels », a expliqué Jha.
Ces frais font essentiellement référence à la gamme de coûts qu’un assureur considère acceptables pour un traitement, un service ou une procédure particulier dans un endroit spécifique.
Par exemple, un hôpital peut facturer 1 lakh ₹ pour une procédure, 50 000 ₹ pour un implant et 20 000 ₹ pour un diagnostic. L’assureur peut comparer ces frais avec ceux facturés généralement par des hôpitaux similaires dans la même région et décider que certains montants sont plus élevés que ce qu’il considère raisonnable.
L’assureur peut alors limiter le montant payable en vertu de la police.
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Pourquoi la déduction peut-elle être importante ?
Le problème est qu’il n’existe pas de définition unique de ce que devrait être un tarif « raisonnable » pour chaque hôpital et chaque traitement.
Les coûts peuvent varier en fonction de la ville, de l’hôpital, des qualifications et de l’expérience du médecin, de la complexité du traitement, de la technologie utilisée, de l’état de santé du patient et de la qualité ou du type d’implant ou de consommables.
Dans le document de réclamation partagé, les déductions comprenaient 1 12 230 ₹ pour les frais du chirurgien, 76 570 ₹ pour les frais d’anesthésie, 3,07 ₹ lakh sur les frais par rapport aux autres hôpitaux et 29 040 ₹ pour les consommables marqués comme non couverts. Une autre déduction de 9 500 ₹ a également été effectuée en vertu de la clause raisonnable et habituelle.
Cela illustre l’écart potentiel entre le montant facturé par l’hôpital et le montant qu’un assureur considère devoir payer.
Exemple de déduction
| Détails | Montant de l’hospitalisation/de la réclamation | Évaluation de l’assureur | Déduction / Montant non payé |
|---|---|---|---|
| Tarifs du chirurgien | 1 12 230 ₹ | Limite raisonnable et habituelle appliquée | 1 12 230 ₹ |
| Frais d’anesthésie | 76 570 ₹ | 35% des frais du chirurgien | 76 570 ₹ |
| Autres frais d’hospitalisation | 3 07 100 ₹ | Benchmark basé sur des hôpitaux comparables | 3 07 100 ₹ |
| Frais supplémentaires | 9 500 ₹ | Limite raisonnable et habituelle appliquée | 9 500 ₹ |
| Consommables | 29 040 ₹ | Non couvert | 29 040 ₹ |
| Facture d’hôpital | ₹12 millions | Montant payable évalué par l’assureur | Paiement final : 5 000 ₹ |
| Somme assurée | ₹25 millions | — | Écart de 7 lakh ₹ entre la facture et le montant évalué |
Une couverture de 25 lakh ₹ garantit-elle un paiement de 25 lakh ₹ ?
Non. La somme assurée représente la couverture maximale disponible en vertu de la police, sous réserve de ses modalités. Le règlement final du sinistre peut également être affecté par les exclusions de police, les sous-limites, les restrictions de loyer de la chambre, le ticket modérateur, les franchises et les dispositions relatives aux frais raisonnables et habituels.
Jha a déclaré que les assurés ne devraient pas supposer que tous les frais d’hospitalisation seront automatiquement remboursés simplement parce que la facture totale est inférieure à la somme assurée.
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Que peuvent faire les assurés ?
Si un assureur effectue une déduction, les assurés doivent demander une explication claire, notamment quels frais ont été considérés comme excessifs, quel montant a été considéré comme raisonnable, quel point de référence a été utilisé et quelle clause de police autorise la déduction.
Jha recommande de choisir un assureur ayant une bonne réputation en matière de règlement des sinistres et de sélectionner des hôpitaux proposant des tarifs transparents et raisonnables.
Il conseille également aux assurés d’avoir un agent ou un conseiller fiable qui peut les aider si une réclamation est partiellement réglée ou contestée.
Ce qu’il faut retenir, c’est qu’il ne suffit pas d’avoir une somme assurée élevée. Les assurés doivent comprendre la clause sur les frais raisonnables et habituels avant de souscrire une police d’assurance maladie et vérifier comment l’assureur détermine les coûts de traitement acceptables.
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