L’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (IRDAI) a apporté des changements majeurs aux normes réglementaires relatives aux polices d’assurance maladie. Le régulateur a publié une circulaire générale complète sur les produits d'assurance maladie abrogeant 55 circulaires. Tous les droits d'une police d'assurance maladie dont dispose un preneur d'assurance ont été regroupés au même endroit dans la circulaire principale.
L'un des changements majeurs introduits par l'IRDAI est la mesure visant à fournir une expérience de réclamation transparente, plus rapide et sans tracas à un assuré souscrivant une police d'assurance maladie et à garantir des normes de service améliorées dans l'ensemble du secteur de l'assurance maladie.
Dans sa circulaire principale, l'IRDAI précise que l'assureur doit accorder l'autorisation définitive dans les trois heures suivant la réception de la demande de sortie de l'hôpital.
« En aucun cas, l'assuré ne sera amené à attendre sa sortie de l'hôpital », précise l'IRDAI dans une circulaire maîtresse du 29 mai 2024.
Le régulateur a ajouté : « En cas de retard supérieur à trois heures, le montant supplémentaire éventuellement facturé par l'hôpital sera supporté par l'assureur sur le fonds des actionnaires. »
Le régulateur des assurances a précisé qu'en cas de décès de l'assuré pendant le traitement, l'assureur :
i) Traiter immédiatement la demande de règlement de sinistre.
ii) Faire sortir immédiatement la dépouille mortelle (cadavre) de l'hôpital.
Réclamations 100 % sans numéraire
L'IRDAI a déclaré que les assureurs devraient s'efforcer de parvenir à un règlement des sinistres 100 % sans numéraire dans des délais déterminés. En cas d'urgence, l'assureur doit se prononcer immédiatement sur la demande d'autorisation sans numéraire, dans l'heure suivant la réception de la demande.
L’IRDAI a également demandé aux assureurs de mettre immédiatement en place les producteurs nécessaires d’ici le 31 juillet 2024 pour atteindre cet objectif. Les assureurs peuvent organiser des services d'assistance dédiés en mode physique à l'hôpital pour traiter et assister les demandes sans numéraire.
Autres changements
> L'IRDAI a également déclaré que les assurés devraient bénéficier de choix plus larges de la part des assureurs en mettant à disposition des produits/compléments/avenants en proposant divers produits d'assurance adaptés à tous les âges, régions, catégories professionnelles, conditions/traitements médicaux, tous types d'hôpitaux et de soins de santé. Fournisseurs.
> L'assuré disposant de plusieurs contrats d'assurance maladie peut choisir le contrat en vertu duquel il peut obtenir le montant de la réclamation admissible.
> Les assureurs devront également fournir une Fiche d'Information Client (CIS) avec chaque document de police.
> En cas d'absence de sinistre pendant la période d'assurance, les assureurs peuvent récompenser les assurés en leur offrant la possibilité de choisir ce bonus sans sinistre, soit en augmentant la somme assurée, soit en réduisant le montant de la prime.
> Le preneur d'assurance obtiendra le remboursement de la prime/prime proportionnelle pour la période d'assurance non expirée, s'il choisit de résilier sa police à tout moment pendant la durée de l'assurance.
Assurés et assurance maladie
Plus tôt, une enquête menée par Local Circles avait révélé que 43 pour cent des assurés avaient eu des difficultés à traiter leurs réclamations « d'assurance maladie » au cours des trois dernières années sur une base globale.
L'enquête indique que le processus de demande d'assurance maladie prend extrêmement de temps, de nombreux assurés et membres de leur famille passant le dernier jour de leur hospitalisation à essayer de faire traiter leur demande.
« Dans plusieurs cas cités par les assurés, il a fallu 10 à 12 heures après que le patient était prêt à sortir pour obtenir son congé, car la demande d'assurance maladie était toujours en cours de traitement. S'ils restent à l'hôpital un autre jour pour le faire, le Le coût de cette nuit supplémentaire doit être supporté par eux. Selon plusieurs patients, c'est l'expérience où la compagnie d'assurance a déjà fourni une pré-approbation au bureau TPA de l'hôpital avant l'admission du patient.