L’époque des heures d’attente après la sortie pour le règlement des factures d’hôpital et du long traitement des réclamations est révolue depuis longtemps. L’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (IRDAI) a franchi une étape importante dans la rationalisation du processus. Ils ont publié une nouvelle réglementation visant à un règlement des sinistres 100 % sans numéraire dans un délai précis.
Cela signifie que les assureurs maladie doivent désormais approuver dans les trois heures suivant la réception de la demande de sortie de l'hôpital. Il est important de noter qu'en vertu de cette nouvelle règle, les hôpitaux ne peuvent pas vous retenir en attendant l'autorisation de l'assurance avant votre sortie.
Selon Dhirendra Mahyavanshi, co-fondateur et PDG de Turtlemint, la décision de l'IRDAI d'accélérer les réclamations sans numéraire change la donne pour les assurés. Il croit que cela réduira considérablement le stress et l’anxiété associés au traitement des demandes d’indemnisation en cas d’urgence.
La circulaire principale de l'IRDAI, publiée le 29 mai, fixe un calendrier clair aux assureurs. Ils devraient s’efforcer d’obtenir un règlement des sinistres 100 % sans numéraire dans des délais déterminés. Les assureurs ne devraient s’efforcer de régler les sinistres par remboursement que dans des circonstances exceptionnelles.
L'assureur est tenu de se prononcer sur la demande d'autorisation sans numéraire immédiatement et au plus tard une heure après la réception de la demande. Il est important de noter que les assureurs doivent mettre en place les systèmes et procédures nécessaires d’ici le 31 juillet 2024, garantissant une transition en douceur vers la nouvelle réglementation.
Les assureurs maladie peuvent mettre en place des Help Desks en mode physique à l'hôpital pour traiter et assister les demandes de sinistres sans numéraire. De plus, ils peuvent fournir une préautorisation au preneur d’assurance via le mode numérique, garantissant ainsi un processus de règlement des sinistres plus fluide et plus rapide.
Sanjiv Bajaj, juge. Le président et directeur général de Bajaj Capital Ltd a déclaré : « La récente circulaire de l'IRDAI, fixant un délai de trois heures aux assureurs pour régler les réclamations sans numéraire, constitue une avancée significative dans le domaine des réformes de l'assurance maladie centrées sur le client. autorisations et encourageant les assureurs à proposer une gamme plus large de produits, de compléments et d'avenants, l'IRDAI démontre son engagement à améliorer l'expérience et la satisfaction client. Cela indique clairement que les besoins et la commodité du consommateur sont au premier plan de ces réformes.
« Ces mesures devraient non seulement accroître l'adoption de l'assurance maladie en Inde, mais également favoriser des niveaux de confiance plus élevés entre les assureurs et les assurés. Avec des processus d'examen plus stricts et une concentration sur le maintien de normes de service client élevées, l'IRDAI garantit une gestion plus transparente et plus fiable. environnement de l'assurance maladie, bénéficiant en fin de compte au consommateur », a ajouté Bajaj.
L'assurance maladie accorde l'autorisation définitive dans les trois heures suivant la réception de la demande d'autorisation de sortie de l'hôpital. En aucun cas, le preneur d’assurance ne sera obligé d’attendre sa sortie de l’hôpital. En cas de retard supérieur à trois heures, le supplément éventuel facturé par l'hôpital sera supporté par l'assureur sur le fonds de l'actionnaire. En cas de décès du preneur d'assurance pendant le traitement, l'assureur traitera immédiatement la demande de règlement du sinistre. Aussi, faites sortir immédiatement la dépouille mortelle (cadavre) de l'hôpital, conformément à la circulaire de l'IRDAI.
« Cette initiative constitue une étape cruciale vers l'amélioration de l'efficacité et de la satisfaction des clients dans le secteur de l'assurance maladie. Chez Vitraya, nos solutions basées sur l'IA sont déjà conçues pour respecter ces délais stricts, garantissant un traitement rapide et précis des réclamations en moins de 2 minutes. réduire considérablement le stress et le fardeau financier des patients pendant les périodes critiques. Vitraya s'engage à aider le secteur de l'assurance à respecter ces normes réglementaires et à améliorer l'expérience globale des sinistres pour les assurés », a déclaré Avdhesh Sharma, président de Vitraya Technologies.
La circulaire principale de l'IRDAI souligne également de nombreux aspects clés pour les clients de l'assurance maladie et les assureurs, notamment le droit de l'assuré au remboursement des primes pour le reste de la durée d'assurance en cas de résiliation prématurée de son contrat.
Les assureurs maladie doivent se conformer aux décisions du médiateur des assurances dans un délai de 30 jours après réception de la sentence. Si un assureur n'honore pas la sentence du Médiateur, il s'expose à une pénalité de Rs 5 000 par jour payable directement à vous, le plaignant. Cette pénalité s'ajoute à tous les frais d'intérêt dont l'assureur peut déjà être responsable en vertu des Règles de l'ombudsman des assurances, 2017.
Vous devez également comprendre que vous avez des droits en tant que preneur d’assurance. N’hésitez donc pas à porter plainte auprès du Médiateur si vous estimez que votre mutuelle vous a traité injustement.