Avoir une assurance maladie depuis plusieurs années ne garantit pas automatiquement que chaque demande sera approuvée, surtout après un changement d’assureur. Les experts affirment que de nombreux assurés comprennent mal le fonctionnement de la portabilité, ce qui entraîne de mauvaises surprises lorsqu’ils doivent présenter une réclamation.
De nombreux assurés d’assurance maladie estiment que le maintien d’une couverture continue pendant huit, voire dix ans, garantit que les réclamations futures ne pourront pas être rejetées. Cependant, les experts en assurance affirment que cette hypothèse est souvent incorrecte, en particulier lorsqu’une police a été transférée d’un assureur à un autre.
Selon Abhishek Kumar, conseiller en investissement enregistré auprès du SEBI (RIA), les litiges liés aux réclamations surviennent fréquemment parce que les clients ne comprennent pas qu’un nouvel assureur mène son propre processus de souscription avant d’accepter le risque.
« J’ai une assurance maladie depuis huit ans. Comment peuvent-ils rejeter ma demande ? » C’est une question qu’il dit entendre régulièrement de la part des assurés qui ont changé d’assureur sans pleinement comprendre les implications de la portabilité.
La portabilité ne signifie pas l’acceptation automatique
La portabilité de l’assurance maladie permet aux clients de transférer leur contrat vers un autre assureur tout en conservant certaines prestations de continuité. Cependant, le nouvel assureur ne se contente pas de poursuivre la politique précédente dans les mêmes conditions.
Au lieu de cela, elle procède à une nouvelle souscription, qui implique une réévaluation du profil de santé du client avant d’émettre la police.
Au cours de ce processus, les candidats doivent divulguer leurs antécédents médicaux complets, leurs réclamations d’assurance antérieures, leurs maladies existantes, leurs médicaments, leurs habitudes de vie telles que le tabagisme ou la consommation d’alcool, leur taille, leur poids et toute autre information pertinente sur la santé.
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Les experts avertissent que les assurés devraient éviter de dissimuler des informations, même si elles semblent insignifiantes.
Une omission innocente peut devenir la base de litiges en matière de sinistre au cours des premières années de la police, tandis qu’une dissimulation délibérée ou une fraude peut conduire au rejet d’une réclamation même après plusieurs années si des faits importants ont été intentionnellement cachés.
Ce que les prestations de continuité protègent réellement
Même si la souscription recommence, les assurés ne perdent pas tous les avantages accumulés auprès de leur ancien assureur.
L’un des plus grands avantages est le crédit pour les périodes d’attente déjà accomplies. Si un client a accompli des délais d’attente pour certaines maladies auprès de l’assureur précédent, ces prestations sont généralement reportées jusqu’à la somme assurée antérieure.
De même, la prime pour non-sinistre (PNE) accumulée et toute couverture bonifiée acquise au fil des années sont transférées proportionnellement lors du portage du contrat.
Une autre protection importante est la période de moratoire. Une fois qu’une police a dépassé la période de moratoire prescrite – y compris les années passées auprès de l’assureur précédent après la portabilité – les réclamations ne peuvent généralement pas être rejetées pour non-divulgation innocente. Toutefois, cette protection ne s’étend pas aux cas de fraude, de fausse déclaration délibérée ou d’exclusions permanentes du contrat.
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Le nouvel assureur peut toujours imposer des conditions
La portabilité n’empêche pas non plus le nouvel assureur de réévaluer les risques futurs.
Si la souscription identifie de nouveaux problèmes de santé ou des risques de santé plus élevés, l’assureur peut facturer une prime plus élevée, introduire des délais d’attente pour ces problèmes ou exclure définitivement certaines maladies de la couverture. Ces décisions font partie du processus de souscription et sont autorisées en vertu des conditions générales et des directives réglementaires.
Les experts conseillent donc aux assurés de ne pas supposer que des années de couverture ininterrompue se traduisent automatiquement par une protection sans restriction dès le premier jour auprès du nouvel assureur.
| Si vous avez une assurance maladie depuis 8 ans… | Ce que cela signifie |
| Vous faites un portage vers un nouvel assureur | Le nouvel assureur procède à une nouvelle souscription. |
| Vous avez complété les délais d’attente | Vous obtenez généralement un crédit pour eux dans le cadre de la portabilité. |
| Vous avez construit un bonus sans réclamation | Il est généralement transféré au nouveau contrat. |
| Vous avez involontairement manqué de divulguer un fait mineur | Le moratoire peut offrir une protection après la période prescrite, sous réserve des conditions générales et des réglementations. |
| Vous avez délibérément caché une maladie ou un traitement antérieur | Votre demande peut toujours être rejetée, même des années plus tard, si une fraude ou une fausse déclaration est établie. |
| Vous avez choisi une politique moins chère | Des primes inférieures peuvent s’accompagner de conditions de couverture, d’exclusions ou de décisions de souscription différentes. |
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Lisez les petits caractères avant de changer
Les conseillers en assurance recommandent aux assurés de divulguer tous les détails médicaux par écrit, de conserver des copies de toutes les déclarations et d’obtenir une confirmation écrite concernant les crédits de période d’attente, le bonus sans sinistre et les avantages de moratoire avant de terminer le processus de portage.
Ils mettent également en garde contre le changement d’assureur uniquement pour économiser quelques milliers de roupies de prime.
Une police d’assurance moins chère peut sembler attrayante, mais des informations inadéquates ou des malentendus concernant la portabilité peuvent entraîner des complications en matière de réclamation en cas d’urgence médicale.
La portabilité de l’assurance maladie reste une caractéristique importante et conviviale pour le consommateur, permettant aux assurés de passer à de meilleurs produits sans perdre les principaux avantages de continuité. Cependant, les experts affirment qu’il ne faut l’exercer qu’après avoir compris que même si les prestations de continuité se poursuivent, la souscription recommence – et cette distinction peut faire toute la différence lors du dépôt d’une réclamation.