Votre réclamation d'assurance maladie peut-elle augmenter en fumée simplement parce que vous êtes un fumeur? À moins que l'assureur ne puisse prouver que votre maladie a été causée à cause de cela – je suis un tribunal de consommation dans une décision excentrique mais conséquente qui pourrait bien donner aux fumeurs une certaine salle de respiration (mais pas des conseils médicaux).
Les compagnies d'assurance maladie refusent fréquemment les réclamations associées au tabagisme ou aux conditions liées à la consommation d'alcool, telles que les maladies hépatiques et les cancers du poumon, les citant comme des risques intentionnels. Ils sont préoccupés par la possibilité de nombreuses affirmations si l'individu persiste dans ces habitudes malsaines tout en gérant des conditions préexistantes causées par eux. Cela peut être perçu comme approuvant le comportement autodestructeur de l'individu. Par conséquent, les assureurs sont découragés d'approuver les propositions impliquant de telles circonstances.
Le conseiller en assurance Nikhil Jha a partagé l'affaire sur X, où il a déclenché un débat. Cela impliquait une famille de quatre personnes qui a pris une police d'assurance maladie de Rs 1 crore d'un assureur PSU en 2018. Le père, un fumeur autoproclamé, a payé 69 000 roupies chaque année en primes – jusqu'à ce que la vie ait lancé une bombe de fumée à sa manière.
En avril 2023, le père a commencé à tousser le sang et à ressentir des douleurs thoraciques. Les tests ont confirmé le diagnostic redouté: cancer du poumon. La famille l'a précipité à l'hôpital et a demandé une réclamation sans espèces. Mais l'assureur l'a rapidement coupé, citant les petits caractères: «Le cancer a été causé par un tabagisme et une consommation excessifs. Les réclamations résultant d'un tel comportement sont exclues en permanence.»
Laissé sans choix, la famille a payé Rs 9,4 lakh sur poche et espérait le faire rembourser plus tard. Mais l'assureur a gardé son entreprise de position – rejetant la réclamation sans espèces, la demande de remboursement et même deux griefs formels. Ils ont doublé, affirmant que le patient a fumé 15 à 20 cigarettes par jour pendant 40 ans, qui est tombé dans la condition 4.8 de la politique liée aux intoxicants.
Même l'ombudsman d'assurance s'est rangé du côté de l'assureur, déclarant que la maladie a été causée par une «consommation excessive». (Remarque: il n'y avait pas un tel diagnostic.)
Mais le tribunal de consommation n'en avait rien.
« Les cigarettes contiennent de la nicotine, qui n'est pas une substance prouvée enivrante », a noté le tribunal, critiquant l'assureur pour avoir fait des allégations sans fondement. Il a souligné qu'il n'y avait aucune preuve médicale reliant le cancer directement à l'habitude de fumer. De simples hypothèses ne feraient pas l'affaire.
Le tribunal a ordonné à l'assureur de cracher la réclamation complète avec 8% d'intérêt dans les 10 jours et l'a giflé avec une pénalité de Rs 50 000 pour un service déficient.
JHA a résumé que les politiques peuvent inclure des exclusions liées au tabagisme, mais prouver la causalité est un jeu de balle entièrement différent. Les assureurs ne peuvent pas simplement agiter le drapeau «Vous fumez» et s'éloignent. Au tribunal, tout se résume à la preuve, pas à gonfler.
L'affaire met également la lumière sur une idée fausse commune parmi les titulaires de police – qui déclare un état de santé comme le tabagisme invalide automatiquement les réclamations futures. Au contraire, la divulgation complète renforce en fait la position de l'assuré, car les tribunaux ont tendance à voir la transparence favorablement. Ce cas sert de rappel aux assureurs et aux consommateurs: les petits caractères sont importants, mais il en va de même pour l'équité.