Dans une décision importante de contrer les activités frauduleuses dans le secteur de l'assurance maladie, le Centre a rejeté une substantielle de réclamations d'assurance maladie frauduleuse de 3,56 lakh, s'élevant à Rs 643 crore, sous l'Ayushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-Pmjay). Cette décision, annoncée par le ministre d'État de l'Union pour la santé Prataprao Jadhav, comprend également la dé-empanelment de 1 114 hôpitaux, pénalisant 1 504 hôpitaux avec des amendes totalisant Rs 122 crore et suspendant 549 hôpitaux.
L'AB-PMJAY a adopté plusieurs mesures pour améliorer la transparence et réduire les réclamations frauduleuses. Jadhav a déclaré à Rajya Sabha qu'un mécanisme anti-fraude robuste avait été créé, y compris l'unité nationale anti-fraude, chargée de la prévention, de la détection et de la dissuasion d'une mauvaise utilisation. Le régime opère dans une politique de tolérance zéro envers toute forme d'abus. Pour garantir que seules les allégations authentiques sont traitées, des technologies comme une surveillance en temps quasi réel et des systèmes basés sur l'IA sont utilisés. En outre, les bénéficiaires sont vérifiés à l'aide d'Aadhaar E-KYC lors de la création de cartes et de nouveau au service disponible, minimisant les chances de réclamations en double ou frauduleuses.
Dans le cadre de ce programme, divers déclencheurs du système de gestion des transactions alertent les autorités des activités suspectes telles que le codage à la hausse des forfaits de prestations de santé, la conversion des procédures ambulatoires en hospitalières et la facturation des fantômes – où le traitement est facturé mais non rendu. Ces drapeaux automatisés provoquent des enquêtes sur les réclamations suspectées, aidant à maintenir l'efficacité du régime. Selon Jadhav, les audits aléatoires et les inspections surprise des hôpitaux garantissent davantage l'authenticité des réclamations soumises. Cette approche globale met en évidence l'engagement du programme à protéger ses bénéficiaires des activités frauduleuses et à garantir une utilisation légitime des ressources.
Le programme Ayushman Bharat, ayant récemment été élargi en octobre 2024 pour inclure toutes les personnes âgées âgées de 70 ans et plus, couvre désormais six crores de personnes âgées de 4,5 crores de familles. Cette expansion souligne le dévouement du gouvernement à fournir des prestations de santé inclusives. Dans le cadre de la gouvernance du régime, un système de réparation des griefs à trois niveaux est opérationnel aux niveaux du district, de l'État et national, offrant aux bénéficiaires divers supports pour déposer des griefs, y compris un portail Web et des centres d'appels centraux et d'État. Jadhav a déclaré que ces mesures garantissent une manipulation efficace et efficiente des griefs, reflétant une approche structurée des préoccupations des consommateurs.
L'Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB PM-Jay) a été officiellement lancé le 23 septembre 2018 et est devenu depuis le plus grand programme d'assurance de la santé dans le monde. Il offre des prestations d'hospitalisation complètes pour les soins secondaires et tertiaires, fournissant jusqu'à 5 roupies lakh par famille par an. En tant que partie cruciale de l'initiative Ayushman Bharat, qui a été fondée sur les principes de la politique nationale de santé 2017, PM-Jay a considérablement amélioré l'accès aux soins de santé pour les populations les plus marginalisées du pays.
Grâce à ces mesures complètes, Ayushman Bharat continue de servir de pilier crucial dans le paysage des soins de santé en Inde, visant à protéger la sécurité financière et médicale de ses bénéficiaires. Grâce à des politiques de surveillance et d'exécution strictes axées sur la technologie, le programme s'efforce de minimiser les pratiques frauduleuses, protégeant ainsi les ressources publiques et garantissant que les avantages pour la santé parviennent à ceux qui en ont vraiment besoin. La position proactive du gouvernement pour résoudre ces problèmes marque une étape importante vers une prestation de soins de santé plus transparente et efficace.