La récente réclamation d'assurance maladie de Saif Ali Khan, qui a été divulguée sur les réseaux sociaux, a généré des contrecoups en ligne. Les informations divulguées ont révélé que Khan avait soumis une réclamation de Rs 35,95 700 pour son traitement, malgré Niva Bupa approuvant initialement seulement Rs 25 lakh pour un traitement sans espèces.
Cet incident a mis en lumière les différences notables dans la façon dont les compagnies d'assurance gèrent les réclamations pour les célébrités par rapport à la personne moyenne, ce qui a suscité des préoccupations concernant les disparités potentielles dans le traitement et les privilèges pour les personnes de haut niveau. Les plateformes de médias sociaux sont en effervescence avec des commentaires selon lesquels les célébrités sont préférées, tandis que l'homme ordinaire, en particulier les personnes âgées, a du mal à régler leurs affirmations.
« Si une personne normale serait allée à l'hôpital de Lilavati, avait pris une salle de suite, avait demandé une préautorisation de 36 lakhs et sorti 5 jours plus tard … Aucun assureur n'aurait donné la réclamation en quelques minutes, l'assureur aurait Enquêté, a relevé des milliers de requêtes, a envoyé une équipe d'enquête
Examiné chaque rapport. Et a appliqué des frais raisonnables et habituels pour limiter le montant d'argent payé … juste parce qu'il a une superstar, l'assureur ne voulait pas de relations publiques négatives, sa réclamation a été payée en quelques minutes … Alors que l'homme ordinaire a du mal à obtenir des réclamations légitimes, Les assureurs traitent les célébrités d'une manière très différente. Irdai doit intervenir pour s'assurer que les assureurs n'ont pas de telles disparités, chaque homme ordinaire est une star et mérite d'obtenir une réclamation légitime élevée, étant donné que les urgences médicales peuvent se produire de façon inattendue, une assurance maladie est essentielle. Se familiariser avec le processus de réclamation au préalable peut aider à prévenir le stress de dernière minute « , a déclaré Finfluencer et expert en assurance Nikhil Jha.
Selon le Dr Prashant Mishra, chirurgien cardiaque à l'hôpital Tunga à Malad, Maharashtra, les compagnies d'assurance déterminent souvent les montants approuvés pour certains traitements, indépendamment des véritables dépenses supportées par les patients ou les établissements de santé.
Dans un poste de X, le Dr Mishra a écrit: «Il est difficile de comprendre le secteur de l'assurance maladie. Nous devons soutenir nos personnes âgées car la plupart sont à la retraite et n'ont aucune source de revenus ou de pension. Ainsi, idéalement, leur prime médicale doit être faible ou fixe. L'ironie est que les primes de Mediclaim pour nos personnes âgées sont très élevées. »
La semaine dernière, un intrus a attaqué l'acteur de Bollywood Saif Ali Khan, conduisant à une violente confrontation où l'acteur a subi des blessures par coup de couteau. L'intrus a ensuite été arrêté et l'acteur a été rapidement emmené à l'hôpital Lilavati pour traitement médical.
Changement de règles de réclamation d'assurance maladie
Les patients et leurs familles sont souvent affectés négativement par les retards dans les règlements des réclamations d'assurance maladie causés par les compagnies d'assurance ou les administrateurs tiers (ATP) qui travaillent en étroite collaboration avec l'individu assuré et l'hôpital.
En mai 2024, la Réglementation et le développement d'assurance de l'Inde (IRDAI) ont récemment annoncé des réglementations mises à jour pour le secteur de l'assurance maladie. Selon les nouvelles directives, les assureurs sont tenus de fournir une autorisation finale dans les trois heures suivant la réception d'une demande de sortie d'un hôpital.
Le régulateur a déclaré qu'en cas de décès du preneur d'assurance pendant le traitement, l'assureur sera:
i) Traitez immédiatement la demande de règlement de réclamation
ii) Obtenir immédiatement les restes mortels (corps) de l'hôpital
« En aucun cas, le preneur d'assurance ne sera fait qu'attendre pour être renvoyé de l'hôpital », a déclaré le régulateur dans une circulaire maître datée du 29 mai 2024. « S'il y a un délai au-delà de trois heures, le montant supplémentaire, le cas échéant par l'hôpital, il sera supporté par l'assureur du Fonds des actionnaires. «
De plus, l'organisme de réglementation a demandé aux assureurs de mettre en œuvre un processus numérique de pré-autorisation pour les assurés. Ce processus implique que l'assureur approuve un montant défini pour le traitement à l'avance, en considérant que la réclamation sera réglée une fois la facture finale reçue de l'hôpital.
En ce qui concerne le règlement des réclamations d'assurance maladie, il a été stipulé qu'aucune réclamation ne sera refusée sans l'approbation du consultant médical principal (PMC) ou du comité d'examen des réclamations de trois membres (CRC). Si une réclamation est partiellement refusée ou répudiée, le demandeur recevra des informations détaillées faisant référence aux termes et conditions spécifiques décrits dans le document de politique.
Le régulateur a déclaré: « Aucune réclamation ne sera répudiée sans l'approbation du PMC ou d'un sous-groupe de trois membres de PMC appelé le Comité d'examen des réclamations (CRC). Dans le cas où la réclamation est répudiée ou interdite partiellement, les détails seront transmis à Le demandeur ainsi que tous les détails en faisant référence aux termes et conditions spécifiques du document de politique. «
Lignes directrices pour les réclamations
Irdai a souligné l'importance d'offrir une grande variété de produits d'assurance qui s'adressent aux particuliers de tous âges, régions, professions, conditions médicales et prestataires de soins de santé. Cela garantit que les clients ont la possibilité de sélectionner une politique qui s'aligne sur leur budget et leurs besoins spécifiques.
Selon le régulateur, les titulaires de police ont la flexibilité de choisir la police d'assurance dans laquelle ils souhaitent déposer une réclamation. L'assureur de la police sélectionnée sera considéré comme le principal assureur pour le règlement des réclamations.
En outre, les titulaires de police qui détiennent plusieurs polices d'assurance maladie auront la possibilité de décider de quelle police ils préfèrent utiliser pour régler les réclamations. L'assureur principal, à qui la réclamation est initialement déposée, est responsable de la coordination et de la facilitation du règlement de tout montant restant des autres assureurs, comme indiqué dans la circulaire maître.