L'Autorité de réglementation et de développement d'assurance de l'Inde (IRDAI) a identifié des lacunes notables dans les pratiques de réclamation en santé à la suite d'inspections chez huit assureurs. Selon un rapport de CNBC TV18, huit compagnies d'assurance générales, à savoir l'assurance India New India, ICICI Lombard General Insurance, HDFC Ergo General Insurance, Tata AIG General Insurance, Star Health and Allied Insurance, Niva Bupa Health Assurance, les allégations d'assurance et l'assurance-maladie de Manipalcigna.
Le rapport a souligné que les violations identifiées par le régulateur comprenaient l'adhésion inadéquate à la circulaire maître, ce qui peut entraîner la prise de mesures réglementaires.
L'organisme de réglementation a découvert des questions telles que les refus de réclamation, les déductions injustifiées et les règlements retardés. Ces résultats faisaient partie d'un examen de la conformité de la Circulaire de la santé, visant à améliorer les processus d'assurance maladie et à protéger les assurés. Les entreprises touchées comprennent des assureurs privés et des secteurs public comme l'assurance maladie NIVA Bupa et l'assurance de New India, entre autres. Ces lacunes mettent en évidence les défis continus auxquels les assureurs sont confrontés dans le maintien de la conformité et la garantie d'une prestation de services efficace.
L'inspection de l'IRDAI a examiné l'adhésion à la Circulaire de la santé, une directive pour rationaliser les processus d'assurance maladie. Les assureurs ont été examinés pour une mauvaise mise en œuvre, en particulier pour rejeter les réclamations valides et déduire les coûts inadmissibles. De telles violations pourraient avoir des implications importantes pour les assureurs impliqués, affectant potentiellement leurs dossiers de conformité et leurs normes de service. La surveillance réglementaire vise à garantir que les assureurs adhèrent strictement aux directives énoncées dans la circulaire et à protéger les intérêts des consommateurs.
Répondant aux lacunes identifiées, une source a déclaré: « Les défaillances identifiées pourraient conduire à des mesures d'application », ce qui peut impliquer d'obliger les assureurs à rembourser les montants concernés par les assurés affectés par des intérêts applicables ou les pénalités financières. Cela suggère une approche stricte de l'IRDAI pour garantir l'adhésion aux normes réglementaires et protéger les droits des consommateurs. La perspective de sanctions financières souligne la gravité des violations et l'engagement du régulateur à faire respecter la conformité.
L'examen représente l'un des examens les plus étendus du secteur de l'assurance maladie cette année. Cela vient à un moment où il y a un nombre croissant de plaintes de consommateurs liées au traitement des réclamations, soulignant la nécessité pour les assureurs d'améliorer leur service.
Suite aux rapports d'inspections réglementaires, New India Assurance a précisé que les récentes revues d'Irdai visent à renforcer les normes opérationnelles et la conformité dans le secteur de l'assurance, plutôt que d'être adversaire. L'assureur a souligné son adoption complète de la circulaire maître émise par Irdai, à la fois en principe et en exécution.
Au cours des inspections, Irdai a signalé quelques problèmes de procédure, tels qu'une fiche d'information client excessivement détaillée, qui a depuis été simplifiée. Il a également conseillé d'inclure un membre du comité de gestion des produits au sein du comité d'examen des réclamations, désormais mis en œuvre et d'assurer des soumissions de données de portabilité en temps opportun au Bureau de l'information sur l'assurance, pour lesquels des systèmes sont en place. La société a affirmé que toutes les mesures correctives avaient été achevées et communiquées au régulateur, réaffirmant son engagement envers le service client et le traitement efficace des réclamations.
De même, ICICI Lombard a noté que les inspections d'Irdai, se sont concentrées sur les défis à l'échelle du secteur dans la mise en œuvre de nouvelles directives liées à la santé et ont confirmé ses solides normes de conformité et de gouvernance.