Les périodes d’attente en matière d’assurance maladie peuvent laisser les assurés confrontés à des lacunes de couverture inattendues, en particulier lorsqu’ils souscrivent une police d’assurance après avoir déjà su qu’une intervention chirurgicale ou un traitement pourrait être nécessaire. Les experts conseillent de vérifier la clause de délai d’attente applicable et d’obtenir une confirmation écrite de la couverture avant d’envisager un changement.
Selon Vineet Gupta, responsable du développement de produits chez ManipalCigna Health Insurance, de telles situations ne sont pas inhabituelles car la plupart des polices d’assurance maladie incluent des délais d’attente. Une intervention chirurgicale planifiée peut relever soit d’un délai d’attente pour une maladie préexistante, soit d’un délai d’attente spécifique applicable à certaines maladies et procédures répertoriées.
Dans le cadre réglementaire actuel cité par Gupta, ces délais d’attente ne peuvent excéder 36 mois. L’assuré doit donc demander à son assureur de lui confirmer par écrit quelle clause de délai de carence s’applique à son intervention chirurgicale ainsi que la date à partir de laquelle le traitement deviendra éligible à la couverture.
Zéro délai d’attente
Passer à une politique annoncée comme comportant « sans délai d’attente » ou « zéro délai d’attente » peut sembler offrir une solution simple. Cependant, Gupta prévient qu’une telle police peut ne pas couvrir automatiquement une maladie déjà diagnostiquée ou une intervention chirurgicale planifiée ou conseillée avant la souscription de la nouvelle police.
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Un nouvel assureur peut évaluer les rapports médicaux, les consultations et les détails de la chirurgie proposée du demandeur avant de décider d’offrir ou non une couverture. En fonction de l’évaluation, l’assureur peut proposer une couverture soumise à des conditions particulières, à une surprime, à un ticket modérateur ou à un autre délai de carence. Il peut également refuser la proposition.
Les assurés envisageant un changement doivent donc divulguer leurs antécédents médicaux complets et obtenir une confirmation écrite que la condition spécifique, l’intervention chirurgicale prévue et les frais associés seront couverts.
Changer en milieu d’année
Gupta recommande la prudence lors du changement de police spécifiquement pour couvrir une intervention chirurgicale à venir. La portabilité a généralement lieu au renouvellement et peut permettre aux assurés de reporter le crédit pour la période d’attente déjà accomplie dans le cadre de leur police existante.
L’annulation d’une police existante et l’achat d’une nouvelle pourrait relancer la période d’attente applicable et laisser l’intervention chirurgicale prévue non couverte. Cela pourrait également affecter les prestations de continuité, conduire à un remboursement de prime limité ou créer une interruption temporaire de la couverture.
La nouvelle police peut en outre avoir des limites de somme assurée, des exclusions, des tickets modérateurs ou des réseaux hospitaliers différents, ce qui rend une comparaison directe importante.
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Continuer la couverture existante
Pour les assurés qui ont déjà accompli une partie importante de leur période d’attente, il peut être plus pratique de continuer avec la police existante, a déclaré Gupta. À l’approche du renouvellement, ils peuvent comparer des plans alternatifs et envisager la portabilité tout en conservant le crédit de continuité éligible.
Il est important de noter que les assurés doivent conserver leur police d’assurance existante active jusqu’à ce que la police de remplacement ait été émise, examinée et confirmée par écrit, en particulier lorsque la couverture d’une procédure médicale connue est la principale raison du changement.