La récente décision du gouvernement de l'Union d'étendre la couverture santé du programme Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB PM-JAY) à tous les seniors de 70 ans et plus devrait bénéficier à 60 millions de seniors. Cependant, les hôpitaux du secteur privé et les organismes du secteur ont exprimé des inquiétudes quant à la viabilité à long terme du programme et à son impact potentiel sur les prestataires de soins de santé.
Grâce à cela, les personnes âgées de 70 ans et plus pourront bénéficier des prestations du programme AB PM-JAY, quel que soit leur statut socio-économique. Une carte distincte leur sera délivrée dans le cadre de ce programme. Les personnes âgées déjà couvertes par le programme AB PM-JAY recevront une couverture complémentaire de 5 lakhs de roupies par an, qu'elles n'auront pas à partager avec les membres de leur famille de moins de 70 ans. Pour les personnes âgées qui n'étaient pas couvertes auparavant, la couverture d'assurance fournira jusqu'à 5 lakhs de roupies par an sur une base familiale.
Alors que cette mesure vise à fournir une couverture d'assurance maladie d'une valeur de 5 lakh roupies à environ 60 millions de personnes âgées, les professionnels de la santé et les experts ont averti que cette base de bénéficiaires élargie pourrait mettre à rude épreuve les petits hôpitaux et cliniques. Les personnes âgées, qui nécessitent souvent des soins plus intensifs, augmenteront la demande de services, ce qui soulève des questions sur la capacité du système de santé à faire face sans ajustements des taux de remboursement et des délais de paiement.
Pression potentielle sur les petits prestataires de soins de santé
Les bénéficiaires de prestations dans le cadre de régimes de santé publics tels que le régime de santé du gouvernement central (CGHS), le régime de santé contributif des anciens combattants (ECHS) ou le régime de police des forces armées centrales d'Ayushman (CAPF) peuvent soit continuer à bénéficier de leurs régimes existants, soit opter pour AB PM-JAY. Les personnes âgées couvertes par une assurance maladie privée ou par le régime d'assurance publique des employés pourront également bénéficier des prestations de l'AB PM-JAY.
Le Dr Harsh Mahajan, président de FICCI Health Services, s’est dit préoccupé par la pression que cela pourrait exercer sur les petits établissements de santé. « L’ajout de 60 millions de personnes âgées au programme pose des problèmes logistiques aux hôpitaux, en particulier à ceux qui ont des ressources limitées. Sans paiements ponctuels et taux de remboursement équitables, bon nombre de ces prestataires pourraient avoir du mal à maintenir la qualité des soins », a déclaré M. Mahajan.
Ce sentiment est partagé par les experts de la santé qui soutiennent que les taux de remboursement actuels dans le cadre du programme AB PM-JAY ne reflètent pas avec précision le coût réel des soins, en particulier pour les personnes âgées qui ont souvent besoin de soins de longue durée ou complexes. En conséquence, les hôpitaux pourraient soit se retirer du programme, soit réduire la qualité des soins pour gérer les coûts.
Les retards de paiement pourraient perturber la prestation des soins
Selon les experts du secteur, les retards de remboursement aux hôpitaux constituent un problème récurrent dans le cadre de l'AB PM-JAY. Ils peuvent perturber les flux de trésorerie et entraver leur capacité à fonctionner efficacement. Les paiements en temps opportun sont particulièrement essentiels pour les petits hôpitaux et cliniques qui dépendent de remboursements réguliers pour couvrir leurs coûts opérationnels.
Le Dr Girdhar Gyani, directeur général de l’Association des prestataires de soins de santé (AHP-India), a souligné les risques posés par ces retards : « L’élargissement du programme sans garantir un remboursement juste et rapide risque de mettre à rude épreuve les hôpitaux, en particulier les plus petits, qui n’ont peut-être pas la capacité financière de continuer à fournir des services. » L’AHPI a déjà plaidé en faveur d’une couverture d’assurance maladie pour les personnes âgées en faisant des démarches auprès du ministère. Cependant, cette expansion, qui ajoutera environ six millions de bénéficiaires, augmente également les exigences envers les prestataires de soins de santé privés, a déclaré M. Gyani.
La demande en soins gériatriques devrait augmenter
Alors que la population âgée de l'Inde devrait atteindre 194 millions (19,4 crores) d'ici 2031, la demande de soins gériatriques devrait augmenter considérablement. Bien que l'extension du programme AB PM-JAY à toutes les personnes âgées de 70 ans et plus soit considérée comme une étape nécessaire, les experts préviennent que cela pourrait aggraver les problèmes de capacité existants dans les secteurs de la santé publique et privée.
« La décision du gouvernement est une étape indispensable pour garantir que notre population âgée ait accès aux services de santé essentiels. Cependant, pour que cette expansion soit réellement efficace et durable, il est essentiel que les taux de remboursement dans le cadre du programme restent équitables et que les paiements soient effectués en temps opportun. Cela contribuera à garantir que les prestataires de soins de santé, en particulier les petits hôpitaux et cliniques, puissent continuer à participer activement et à fournir des soins de haute qualité », a déclaré le Dr Santy Sajan, directeur opérationnel du groupe Paras Health.
Cette décision a également trouvé un écho auprès des acteurs du secteur de l’assurance. Aditya Sharma, PDG d’Affordplan, une plateforme FinTech conçue pour aider les consommateurs indiens à revenus faibles et moyens à gérer leurs dépenses de santé prévues, l’a décrite comme « un changement révolutionnaire pour le secteur de l’assurance et le financement des soins de santé ». Il a toutefois souligné la nécessité de « modèles financiers inclusifs et durables » pour soutenir cet effort.
Un geste positif, mais l’exécution est essentielle
Amit Chhabra, CBO – General Insurance, Policybazaar.com, a souligné que cette mesure comblerait une lacune critique dans l'écosystème des soins de santé en Inde, en garantissant que la cohorte croissante de personnes âgées, qui constitue actuellement 10,5 % de la population du pays, ne soit pas laissée sans soutien pendant ses années les plus vulnérables. « Les coûts des soins de santé peuvent représenter un fardeau financier important, en particulier pour les personnes âgées en Inde qui peuvent déjà être confrontées à des problèmes de santé liés à l'âge », a-t-il déclaré.
Bien que l'extension de la couverture santé aux personnes âgées soit considérée comme une avancée majeure, son succès dépend de la résolution des problèmes financiers et logistiques qu'elle implique. Il sera essentiel de veiller à ce que les taux de remboursement soient révisés pour correspondre aux coûts réels des traitements et à ce que les paiements soient effectués rapidement pour assurer la pérennité du programme. Sans ces ajustements, les petits prestataires de soins de santé pourraient être confrontés à une pression financière écrasante, ce qui pourrait entraîner une baisse de la qualité des soins ou une participation limitée au programme.
Comme l’a souligné le Dr Mahajan, « la mesure du gouvernement offre un soulagement financier bien nécessaire aux familles, mais la viabilité de cette extension dépend de la bonne gestion du processus de remboursement. Sans cela, l’extension du programme pourrait exercer une pression excessive sur les prestataires de soins de santé sur lesquels il compte pour fournir des soins. »
Élargissement du champ d'action d'Ayushman Bharat
AB PM-JAY a fourni une couverture santé à 550 millions de personnes, dans 123,4 millions de familles. À ce jour, il a facilité 73,7 millions d'hospitalisations, les femmes représentant 49 % des bénéficiaires. Le programme a contribué à couvrir les frais de santé à hauteur de plus de 1 lakh crore de roupies, selon le gouvernement.
L'extension de l'AB PM-JAY aux personnes âgées a été annoncée pour la première fois par le Premier ministre Modi en avril 2024. Cela fait suite aux extensions précédentes, y compris une révision en janvier 2022, qui a augmenté la couverture du programme de 107,4 millions à 120 millions de familles. L'AB PM-JAY a également été étendu pour couvrir 3,7 millions de travailleurs ASHA, d'Anganwadi workers (AWW) et d'Anganwadi helpers (AWH), ainsi que leurs familles.
Selon le gouvernement, au 2 août 2024, le programme est mis en œuvre dans 33 États/Territoires de l'Union, à l'exception du NCT de Delhi, du Bengale occidental et d'Odisha. Les bénéficiaires éligibles peuvent bénéficier de services de santé sans espèces et sans papier liés à l'hospitalisation dans plus de 29 000 hôpitaux agréés du pays. Dans le dernier programme national de prestations de santé (HBP), le programme fournit des services de santé sans espèces liés à 1 949 procédures dans 27 spécialités médicales, dont la médecine générale, la chirurgie, la cardiologie, l'oncologie, etc.