Il est surprenant que 99 % des polices d’assurance maladie vendues en Inde ne couvrent pas les OPD. Résultat : les familles ou les personnes concernées ignorent les premiers symptômes et, lorsque la maladie se multiplie, elles se retrouvent immédiatement dans des hôpitaux ultra-spécialisés pour y être soignées.
Négliger les premiers symptômes peut souvent conduire à des maladies graves. Si les services de consultation externe sont autorisés par les assureurs, les personnes peuvent alors consulter un médecin (médecin de famille ou généraliste), prendre les médicaments nécessaires et recevoir un traitement sans avoir besoin d'être hospitalisées.
L’une des suggestions qui a émergé des discussions avec un grand nombre de personnes/familles dans différentes régions de l’Inde est que les polices d’assurance maladie vendues dans le pays devraient inclure une couverture OPD comme point important. Au début, 10 % de la somme assurée pourrait être disponible comme sous-limite pour les OPD. Par exemple, une police avec une somme assurée de 5 lakhs Rs devrait avoir une sous-limite de 50 000 Rs disponible pour les traitements OPD.
Il peut s’agir d’un point intéressant à soulever par le Conseil général des assurances/GIPSA auprès de ses membres, qui pourront ensuite en discuter avec l’organisme de réglementation IRDA, qui pourra émettre des directives obligeant les compagnies d’assurance maladie à fournir une couverture OPD de 10 % de la somme assurée en tant que sous-limite. La pratique actuelle de l’OPD en tant que prestation complémentaire avec paiement séparé n’a pas atteint cet objectif. L’autorisation d’une sous-limite de 10 % permettrait de garantir que les personnes puissent obtenir des conseils et des traitements médicaux en temps opportun, réduisant ainsi potentiellement les coûts globaux des soins de santé en prévenant des pathologies plus graves nécessitant une hospitalisation.
Prenons l'exemple de la diarrhée. Si une personne consulte un médecin généraliste en consultation externe, le coût pourrait être d'environ 600 roupies pour les honoraires du médecin et 1 200 roupies pour les médicaments, soit un total de 1 800 roupies pour le traitement. En revanche, si la même personne se retrouve dans un hôpital ultra-spécialisé et doit y rester deux nuits, le coût pourrait atteindre 36 000 roupies. Dans ce cas, la compagnie d'assurance économiserait considérablement en payant 1 800 roupies pour le traitement en consultation externe au lieu de payer 36 000 roupies pour l'hospitalisation, ce qui se traduirait par une économie de 95 % sur les frais d'hospitalisation.
Il est également à noter que les médicaments fournis dans les hôpitaux ultra spécialisés sont des préparations de marque coûteuses et sont facturés au prix plein sur la facture d'hospitalisation. Le même médicament sur le marché est disponible sur le marché libre avec une remise de 20 %. Dans le Jan-Aushadhi, il peut être disponible avec une remise de 75 % à 85 %.
Un diagnostic précoce des maladies traitées avec des médicaments achetés dans les points de vente Jan-Aushadhi établis par l'honorable Premier ministre sera bénéfique pour le secteur des assurances en permettant un traitement à un coût bien inférieur.
L'auteur peut être contacté à sksethi@riainsurance.com