Le secteur de l'assurance maladie s'est développé ces dernières années, alors que de plus en plus de personnes sont conscientes de l'augmentation des coûts des soins de santé et que la sensibilisation aux maladies les amène à souscrire des polices d'assurance maladie pour eux-mêmes et les membres de leur famille. Ces facteurs encouragent les individus à souscrire davantage d’assurance maladie, et le marché de l’assurance maladie connaît d’importantes transformations.
« Au cours des dernières années, nous avons constaté une forte popularité en faveur de programmes gouvernementaux comme Ayushman Bharat, qui a aidé l'assurance maladie à améliorer sa pénétration à travers le pays. Mais il existe d'autres types de régimes d'assurance maladie dans le pays, tels que les organisations de maintien de la santé (HMO), les organisations de prestataires privilégiés (PPO), les organisations de prestataires exclusifs (EPO) et les points de service (POS) », explique Rakesh Goyal, directeur. – Probus.
Alors que l’Inde continue de croître à un rythme rapide, notre marché de l’assurance maladie va également se développer car de plus en plus de personnes souhaitent une meilleure couverture santé. L'article discutera brièvement des plans mentionnés ci-dessus et de leur fonctionnement.
Organisation de maintien de la santé (HMO)
Dans le cadre de ce plan, l’assuré bénéficie d’une couverture médicale complète auprès des assureurs. En Inde, la disponibilité de ces HMO n’est pas aussi répandue qu’aux États-Unis. Cependant, un nombre limité de compagnies d’assurance et de tiers administrateurs (TPA) proposent ces services. En termes très simples, ces plans incluent les visites chez le médecin, les séjours à l'hôpital, les soins d'urgence, les interventions chirurgicales, les soins préventifs, les examens de contrôle, les tests de laboratoire, entre autres. Il s’agit des mêmes avantages que les assurés reçoivent généralement des régimes complets standards dans notre pays. Ces plans exigent que les assurés utilisent une gamme d'installations et de services médicaux au sein du réseau et, en général, ils ne reçoivent pas de remboursement pour les services non urgents rendus en dehors des hôpitaux du réseau.
Organisation de fournisseur privilégié (OPP)
Les PPO diffèrent considérablement des plans HMO dans la mesure où ils permettent la sélection de prestataires en dehors du réseau. Bien qu'il leur soit conseillé d'utiliser le réseau d'institutions existant, ils peuvent obtenir un traitement en dehors du réseau. Néanmoins, cette facilité est associée à des primes plus élevées pour les PPO que pour les HMO. De plus, la flexibilité s’accompagne de dépenses personnelles, c’est pourquoi il est crucial d’évaluer minutieusement les avantages et les inconvénients avant de souscrire une telle police d’assurance.
Organisation de fournisseur exclusif (OEB)
L'OEB est un plan de santé qui offre une couverture de soins de santé via un réseau de prestataires en partenariat avec des compagnies d'assurance. Cela peut englober divers prestataires de soins de santé, notamment des hôpitaux, des pharmacies, des spécialistes de laboratoire et d’autres établissements de santé. Ces forfaits offrent une sélection complète de services de santé offerts au sein du réseau. Parfois, ces plans ne prévoient pas la possibilité de rechercher des soins non urgents en dehors du réseau. « De manière générale, un régime EPO ne couvre pas les soins dans les hôpitaux ou établissements ne faisant pas partie du réseau agréé, à l’exception des situations d’urgence. Cela le distingue des OPP, qui permettent une sélection plus large de prestataires de soins de santé. De nombreux plans EPO en Inde proposent un traitement sans numéraire dans les institutions du réseau, similaires aux PPO et aux HMO. En fin de compte, cela implique que le preneur d’assurance n’est pas tenu d’effectuer un paiement initial ; la compagnie d'assurance règle directement le compte auprès du prestataire de soins de santé », explique Goyal.
Point de service (PDV)
POS est une combinaison de HMO et de PPO, et certains assureurs proposent de tels plans en Inde. En termes simples, les POS sont des plans qui offrent des soins aux assurés dans les hôpitaux du réseau. À l'instar d'un HMO, les plans POS encouragent les assurés à utiliser le réseau pour les services de santé afin de minimiser les coûts. Dans le même temps, les forfaits POS sont généralement plus abordables que les forfaits PPO, car ils se concentrent sur la gestion des soins au sein du réseau. Goyal déclare : « Les plans POS peuvent offrir des traitements sans numéraire dans les hôpitaux du réseau, et l'assuré n'a pas à payer le traitement d'avance, car l'assureur règle les factures directement avec le prestataire de soins de santé. »