Les primes d’assurance maladie augmentent régulièrement, ce qui incite de nombreux assurés à rechercher des moyens de réduire les coûts sans compromettre la couverture. Une option qui retient l’attention est la franchise, une caractéristique qui peut réduire considérablement les primes mais qui augmente également les dépenses personnelles en cas de réclamation.
Selon Nikhil Jha, expert en assurance santé et vie, l’ajout d’une franchise à un contrat d’assurance maladie peut réduire les primes de 22 à 50 %, selon le montant de la franchise et la somme assurée. Cependant, il prévient que cette fonctionnalité est la mieux adaptée à des types spécifiques d’assurés et n’est peut-être pas idéale pour tout le monde.
Qu’est-ce qu’une franchise ?
Une franchise est un montant fixe que le preneur d’assurance doit payer avant que l’assureur ne commence à payer les frais médicaux admissibles.
Par exemple, si votre police d’assurance maladie comporte une franchise de 25 000 ₹ et que votre première demande d’hospitalisation au cours d’une année d’assurance est de 2 lakh ₹, vous paierez les premiers 25 000 ₹, tandis que l’assureur règle les 1,75 lakh ₹ restants.
Si le premier sinistre au cours d’une année d’assurance est inférieur au montant de la franchise, la compagnie d’assurance n’effectuera aucun paiement.
Jha explique qu’une fois la franchise payée lors du premier sinistre, les sinistres éligibles ultérieurs au cours de la même année d’assurance sont généralement couverts en totalité, sous réserve des conditions de la police et de la somme assurée disponible.
| Aspect | Déductible | Co-paiement |
| Ce que cela signifie | Un montant fixe que vous payez avant que l’assureur ne commence à payer la réclamation. | Un pourcentage fixe de chaque réclamation que vous payez, tandis que l’assureur paie le solde. |
| Comment ça marche | Une fois la franchise payée (sous réserve des conditions de la police), l’assureur couvre le montant restant de la réclamation admissible. | Vous continuez à payer votre part de chaque réclamation admissible tout au long de la police. |
| Exemple | Une franchise de 25 000 ₹ sur une facture de 10 lakh ₹ signifie que vous payez 25 000 ₹ et l’assureur paie le reste. | Une quote-part de 20 % sur une facture de 10 lakh ₹ signifie que vous payez 2 lakh ₹ et que l’assureur paie 8 lakh ₹. |
| Impact sur les primes | Peut réduire considérablement les primes, selon la franchise choisie. | Peut réduire les primes, mais généralement pas autant qu’une franchise. |
| Idéal pour | Les personnes disposant d’une épargne d’urgence ou d’une assurance maladie d’employeur solide qui souhaitent des primes moins élevées. | Les assurés sont prêts à partager les coûts des sinistres en échange de primes inférieures. |
Franchise ou quote-part : quelle est la différence ?
De nombreux acheteurs confondent franchises et quote-part, mais les deux fonctionnent différemment.
Une franchise est un montant fixe, tandis qu’une quote-part est un pourcentage de chaque sinistre.
Par exemple, une quote-part de 20 % sur une facture d’hôpital de 10 lakh ₹ obligerait le preneur d’assurance à payer 2 lakh ₹. En revanche, une franchise de 25 000 ₹ sur la même facture limiterait la contribution du preneur d’assurance à 25 000 ₹ avant que l’assureur ne paie le solde.
Selon Jha, les franchises sont généralement plus prévisibles car le montant à payer est fixe.
Combien pouvez-vous économiser ?
Les économies de primes dépendent de la franchise choisie.
Jha dit que pour une police d’assurance maladie de 10 lakh :
Une franchise de 25 000 ₹ peut réduire la prime d’environ 22,5 %.
Une franchise de 50 000 ₹ peut réduire la prime d’environ 40 %.
Certains assureurs offrent des réductions encore plus importantes pour les franchises plus élevées, bien que les économies exactes varient selon l’assureur, le type de police et la somme assurée.
Économies sur les primes avec franchises (à titre d’illustration)
| Montant déductible | Réduction de prime indicative |
|---|---|
| 25 000 ₹ | Autour 22,5% |
| 50 000 ₹ | Autour 40% |
| ₹1 000 000 ou plus | Peut aller jusqu’à 50% (varie selon l’assureur et la police) |
Qui devrait envisager une franchise ?
Jha pense que les franchises peuvent bien fonctionner pour les employés déjà couverts par une police d’assurance maladie d’entreprise complète. Étant donné que bon nombre de ces assurés dépendent de la couverture fournie par l’employeur pour les sinistres de moindre importance, ils auront rarement besoin de faire une réclamation au titre de leur police individuelle. Une franchise peut donc réduire les primes tout en permettant au contrat individuel de continuer à purger les périodes de carence et d’offrir une couverture à long terme.
Cependant, il conseille de maintenir la franchise relativement faible – généralement de 25 000 à 50 000 ₹ – pour éviter une lourde charge financière pendant l’hospitalisation.
Avantages et inconvénients du choix d’une franchise
| Avantages | Inconvénients |
|---|---|
| Réduit considérablement la prime d’assurance maladie | Vous devez payer la franchise avant le début de la couverture d’assurance |
| Convient aux personnes bénéficiant d’une couverture santé d’entreprise | De multiples hospitalisations peuvent augmenter les dépenses personnelles |
| Encourage l’achat d’une somme assurée plus élevée à une prime inférieure | Pas idéal pour les personnes souffrant de maladies chroniques ou de réclamations fréquentes |
| Montant fixe à payer, rendant les coûts prévisibles | Certains assureurs peuvent restreindre la suppression des franchises ultérieurement |
Quand une franchise peut-elle devenir coûteuse ?
Une franchise peut ne pas convenir aux personnes qui s’attendent à des frais médicaux fréquents.
Jha cite des maladies telles que le cancer, pour lequel la chimiothérapie peut entraîner de multiples demandes d’hospitalisation toutes les quelques semaines, et l’insuffisance rénale, pour laquelle une dialyse régulière peut entraîner des demandes répétées. Selon la manière dont le contrat applique la franchise, les frais d’hospitalisation récurrents pourraient augmenter les dépenses personnelles de l’assuré.
Il note également que les assureurs peuvent imposer des conditions pour supprimer une franchise ultérieurement. Par exemple, certaines polices peuvent restreindre sa suppression au-delà d’un certain âge ou exiger une période minimale de couverture continue avant d’autoriser le changement.
Bien que les franchises puissent réduire considérablement les primes, les assurés doivent évaluer les économies réalisées par rapport à leurs besoins de santé attendus et à leur capacité à absorber les frais médicaux initiaux avant d’en opter pour une.