L'hospitalisation soudaine de Saif Ali Khan a une fois de plus souligné l'imprévisibilité de la vie. Les urgences médicales peuvent survenir à tout moment, ce qui rend l’assurance maladie cruciale. Connaître le processus de réclamation à l’avance peut aider à éviter le stress de dernière minute.
L'acteur de Bollywood a été grièvement blessé lors d'une violente attaque au couteau lors d'un cambriolage à sa résidence. Actuellement en convalescence à l'hôpital Lilavati de Mumbai, Saif Ali Khan dispose d'une police d'assurance maladie auprès de Niva Bupa. Il a déposé une réclamation de Rs 35,95 lakh, dont Rs 25 lakh ont déjà été approuvés pour un traitement sans numéraire.
Niva Bupa a confirmé l'approbation, déclarant que le montant restant sera réglé une fois les factures finales soumises, conformément aux termes de la politique. « Nous sommes profondément préoccupés par le malheureux incident impliquant M. Khan et lui souhaitons un prompt rétablissement. En tant que l'un de nos assurés, son hospitalisation a déclenché une demande de préautorisation sans numéraire, que nous avons approuvée pour commencer le traitement. Le règlement final sera traité dès réception des factures médicales complètes », a indiqué l'assureur dans un communiqué.
Cet incident souligne l’importance de comprendre le fonctionnement des réclamations d’assurance maladie. Qu'il s'agisse d'une procédure planifiée ou d'une hospitalisation inattendue, connaître le processus à l'avance peut aider à accélérer l'approbation des demandes de règlement.
Processus de réclamation à l’assurance maladie en cas d’hospitalisation d’urgence
En cas d’urgence médicale, une action rapide est cruciale. Voici comment naviguer efficacement dans le processus de réclamation à l'assurance maladie en cas d'hospitalisation d'urgence.
Étape 1 : En cas d'urgence, un acompte peut être exigé au moment de l'admission. Gardez les documents KYC prêts pour la vérification.
Étape 2 : Informez la compagnie d'assurance ou le tiers administrateur (TPA) dès que possible via leur ligne d'assistance.
Étape 3 : Fournissez à l'hôpital la carte d'assurance maladie du patient et une pièce d'identité valide avec photo. Avec l'aide de l'hôpital, adressez une demande de pré-autorisation à l'assureur/TPA.
Étape 4 : L'hôpital transmet la demande accompagnée des détails médicaux tels que les rapports d'enquête.
Étape 5 : Payez toutes dépenses non remboursables. Rassemblez des copies de tous les rapports et du résumé de sortie pour les dossiers personnels, car les originaux restent à l'hôpital pour le traitement des demandes.
Que se passe-t-il si la préautorisation est refusée ? Si l'assureur refuse un traitement sans numéraire, vous pouvez toujours demander un remboursement en soumettant les factures et documents originaux à la TPA après votre sortie.
Processus de réclamation à l'assurance maladie pour une hospitalisation planifiée
Étape 1 : Sélectionnez un hôpital du réseau couvert par votre assureur. Finalisez le plan de traitement, la date d’admission et les dépenses estimées.
Étape 2 : Informez votre assureur ou TPA au moins 48 à 72 heures avant l'admission. Introduire une demande de pré-autorisation auprès du service comptable de l'hôpital qui la transmettra à l'assureur ou au TPA.
Étape 3 : Présentez la lettre de pré-autorisation et une pièce d'identité valide avec photo au moment de l'admission. Certains hôpitaux peuvent exiger un dépôt anticipé, qui est remboursé après la sortie ou après l'approbation de la réclamation. Soumettez les documents KYC (Know Your Customer) si nécessaire.
Étape 4 : Payez les dépenses non remboursables conformément aux conditions de la police. Rassemblez des copies des rapports médicaux et du résumé de sortie pour vos dossiers, car les originaux restent à l'hôpital pour le traitement des demandes.
Processus de demande de remboursement (si l'hôpital n'est pas en réseau)
Si vous suivez un traitement dans un hôpital hors réseau, suivez ces étapes pour demander un remboursement :
Étape 1 : Avertissez le centre d'appels de l'assureur dans les 15 à 30 jours suivant le congé, car le délai peut différer d'un assureur à l'autre.
Étape 2 : Recevez le numéro de réclamation. Ce numéro de référence doit être utilisé pour toutes les communications futures.
Étape 3 : Envoyez le formulaire de réclamation dûment rempli ainsi que toutes les factures originales et les documents médicaux au TPA. Si des documents supplémentaires sont nécessaires, l'assureur les demandera dans les sept jours suivant la réception de votre réclamation. Une fois tous les documents vérifiés, l’assureur procédera au paiement dans un délai de 30 jours.