Les compagnies d’assurance ne peuvent pas rejeter les réclamations d’assurance maladie sur la base d’hypothèses sans prouver qu’un preneur d’assurance a délibérément caché une maladie préexistante, a statué la Commission de règlement des litiges de consommation du district (DCDRC) à Karnal en ordonnant à Tata AIG General Insurance Company Ltd. de payer plus de 60 000 ₹ à un client dont la réclamation médicale a été refusée.
Dans son ordonnance du 23 juin 2026, la commission a ordonné à l’assureur de rembourser 40 246 ₹ pour la réclamation médicale, de payer des intérêts à 9 % par an à compter de la date de répudiation jusqu’au paiement et de payer 20 000 ₹ pour les frais d’agonie mentale, de harcèlement et de litige. La commission a également formulé des observations sévères à l’encontre des assureurs, affirmant que certains semblent « seulement intéressés à gagner les primes », tout en laissant les assurés se livrer à de longues batailles juridiques pour obtenir de véritables réclamations.
Comment le différend a commencé
Selon un rapport de The Economic Times, l’affaire a été déposée par Bhag Singh, un résident du district de Karnal dans l’Haryana, qui avait acheté une police d’assurance maladie de groupe Medicare auprès de Tata AIG via Axis Bank le 7 janvier 2020, avec une somme assurée de 5 lakh ₹ après avoir payé une prime de 7 605 ₹. La police a ensuite été renouvelée pour la période comprise entre le 7 janvier 2022 et le 6 janvier 2023.
Ne manquez pas : Comment les REIT deviennent une proposition d’investissement enrichissante
Selon la plainte, Bhag Singh a glissé et est tombé dans les escaliers de sa maison le 5 août 2022, subissant de multiples blessures à la jambe droite et au genou.
Il a été admis à l’hôpital Virk Pvt. Ltd., Karnal, où il a été opéré. Selon la plainte, il a dépensé près de 45 000 ₹ en chirurgie, hospitalisation et autres frais médicaux.
Après avoir été libéré, Bhag Singh a soumis tous les documents requis à Tata AIG pour obtenir un remboursement au titre de sa police d’assurance maladie. Cependant, l’assureur a rejeté la réclamation malgré des demandes répétées.
Alléguant un service déficient et une pratique commerciale déloyale, Bhag Singh a contacté la commission des consommateurs pour obtenir le remboursement de ses frais de traitement ainsi qu’une compensation pour les difficultés causées par le rejet.
Pourquoi Tata AIG a rejeté la demande
Devant la commission, Tata AIG a fait valoir qu’en traitant la demande de remboursement, elle avait découvert que Bhag Singh avait des antécédents de paralysie résiduelle due à la polio, qui, selon l’assureur, existaient avant même l’émission de la police en janvier 2020.
L’assureur a déclaré que Bhag Singh aurait déclaré lors de la souscription de la police qu’il ne souffrait d’aucun trouble. Au cours du traitement de la demande, Tata AIG a demandé un certificat d’invalidité lié à la polio et a ensuite rejeté la demande par une lettre datée du 5 septembre 2022.
La lettre de refus indiquait : « D’après l’examen minutieux des documents, le membre a des antécédents de paralysie résiduelle due à la polio, antérieures à la mise en vigueur de la police… Cela n’a pas été divulgué dans le formulaire de proposition. Par conséquent, votre police est en cours d’annulation et nous avons le regret de vous informer que votre demande est rejetée en vertu de l’article 4(7)(i) de non-divulgation. «
Selon Tata AIG, la prétendue non-divulgation lui permettait d’annuler la police et de rejeter la demande de remboursement.
Le preneur d’assurance affirme que la réclamation concernait un accident et non une maladie préexistante
Bhag Singh a soutenu que sa réclamation découlait d’une chute accidentelle pendant la validité de la police et non d’une maladie préexistante.
Il a fait valoir qu’après son traitement à l’hôpital Virk, il avait présenté tous les documents nécessaires au remboursement. Selon lui, Tata AIG a rejeté la demande pour des motifs faux et frivoles, bien que le traitement soit authentique et couvert par la police.
La Commission estime que l’assureur n’a pas réussi à prouver la dissimulation
Après avoir examiné les preuves, la commission a conclu que Tata AIG n’avait pas réussi à établir son allégation selon laquelle Bhag Singh avait délibérément caché une maladie préexistante.
Il a noté que l’ensemble du dossier de l’assureur reposait sur les dossiers de traitement de l’hôpital Virk. Cependant, ces dossiers ne précisaient pas la durée des antécédents présumés de paralysie résiduelle due à la polio.
Les dossiers médicaux n’avaient aucune valeur probante
La commission a souligné que le dossier de traitement invoqué par Tata AIG n’était qu’une photocopie.
Elle a en outre observé que l’assureur n’a ni examiné le médecin qui a préparé le dossier médical ni déposé l’affidavit du médecin pour prouver le contenu du document.
En raison de ces lacunes, la commission a estimé que le dossier médical n’avait aucune valeur probante en droit.
Selon l’ordonnance, Tata AIG avait effectivement rejeté la demande simplement sur la base d’hypothèses et d’hypothèses plutôt que sur la base de preuves légalement admissibles.
La commission s’est également appuyée sur des décisions antérieures de la National Consumer Disputes Redressal Commission (NCDRC), selon lesquelles les assureurs ne peuvent pas s’appuyer sur des photocopies non prouvées de dossiers médicaux sans examiner le médecin traitant pour établir la dissimulation d’une maladie.
Le tribunal de la consommation critique les assureurs pour leurs refus de réclamation
Tout en autorisant la plainte, la commission a critiqué ce qu’elle a décrit comme une tendance croissante parmi les compagnies d’assurance à refuser les réclamations authentiques.
L’ordonnance précise : « De nos jours, c’est devenu une tendance des compagnies d’assurance, elles émettent des polices en donnant de fausses assurances et lorsque le montant assuré est réclamé, elles invoquent ce type d’excuses. »
La commission a également reproduit les observations faites plus tôt par la Haute Cour du Pendjab et de l’Haryana, qui a déclaré : « Il semble que les compagnies d’assurance ne s’intéressent qu’à gagner des primes qui sont plutôt trop élevées de nos jours, mais ne sont pas enthousiastes et se révèlent évasives pour s’acquitter de leur responsabilité.
La Haute Cour a en outre observé que les compagnies d’assurance obligent souvent les consommateurs concernés à mener des batailles juridiques prolongées pour recouvrer des créances légitimes en s’appuyant sur des clauses techniques contenues dans les contrats d’assurance.
En accord avec ces observations, la commission a conclu que le rejet par Tata AIG de la demande de Bhag Singh équivalait à la fois à un défaut de service et à une pratique commerciale déloyale.
Pourquoi le montant du remboursement a été réduit
Bhag Singh avait demandé le remboursement de près de 45 000 ₹.
Cependant, la commission a constaté que les factures médicales enregistrées s’élevaient à 40 246 ₹. Il a également noté que Bhag Singh lui-même avait soumis une demande de remboursement de 40 246 ₹ auprès de l’assureur.
En conséquence, la commission a limité le remboursement au montant réel documenté.
Ce que la commission a ordonné
Faisant droit à la plainte, la Commission régionale de règlement des litiges de consommation a ordonné à Tata AIG de :
- Payez à Bhag Singh ₹40 246 pour ses frais médicaux.
- Payer des intérêts au taux de 9 % par an sur le montant à compter du 5 septembre 2022, date de répudiation de la créance, jusqu’au paiement.
- Payez 20 000 ₹ pour les frais d’agonie mentale, de harcèlement et de litige.